Plano de saúde negou durvalumabe (Imfinzi®)? Veja o passo a passo para garantir seu tratamento.

Para muitos pacientes, especialmente aqueles em tratamento para câncer de pulmão, o durvalumabe (Imfinzi®) representa um avanço crucial. Frequentemente indicado como uma terapia de consolidação após sessões de quimioterapia e radioterapia, ele atua para impedir a progressão da doença, oferecendo uma nova e robusta janela de esperança.

Passar por um tratamento primário tão intenso e, ao chegar nesse momento decisivo, ser confrontado com uma negativa de cobertura do plano de saúde é profundamente desolador.

Gera uma sensação de abandono e incerteza que agrava um período já tão delicado.

Se você está nessa situação, é fundamental que não desanime. A recusa do plano de saúde, embora comum, é, na vasta maioria dos casos, uma conduta ilegal e abusiva. Existe um caminho jurídico claro e eficiente para assegurar seu direito a este tratamento vital.

Este guia foi elaborado para te orientar, explicando o que é o durvalumabe, os motivos por trás das negativas e, o mais importante, o que você deve fazer para garantir o acesso ao seu medicamento.

O que é e para que serve o durvalumabe (Imfinzi®)?

O durvalumabe é um medicamento de ponta da classe das imunoterapias. Assim como outras drogas desta família, seu objetivo é despertar o sistema imunológico do próprio paciente para que ele combata o câncer.

Ele funciona como um inibidor da proteína PD-L1, que é utilizada por muitas células tumorais como um "disfarce" para não serem atacadas pelas células de defesa do corpo. Ao bloquear essa proteína, o Imfinzi® retira o disfarce do tumor, expondo-o e permitindo que o sistema imune o destrua.

O durvalumabe (Imfinzi®) é aprovado pela agência nacional de vigilância sanitária (ANVISA) e se destaca principalmente no tratamento de:

• Câncer de Pulmão de Não Pequenas Células (CPNPC) de estágio III, não ressecável, em pacientes cuja doença não progrediu após quimio e radioterapia. (A chamada terapia de consolidação).

• Câncer de Pulmão de Pequenas Células (CPPC) em estágio avançado.

• Câncer de Vias Biliares em estágio avançado ou metastático.

Sua indicação, especialmente no cenário do câncer de pulmão, mudou o paradigma de tratamento e aumentou significativamente as taxas de sobrevida.

Por que os planos de saúde insistem em negar a cobertura?

As operadoras se apegam a justificativas que, na prática, não se sustentam perante a lei e o poder judiciário. É importante que você as conheça.

1. "O tratamento não está previsto no rol da ANS"

Essa é a alegação mais frequente. O plano afirma que não é obrigado a custear o Imfinzi® porque o tratamento para a sua condição específica não está na lista da agência nacional de saúde suplementar (ANS).

Por que essa justificativa é inválida? 

A lei 14.454/2022 pacificou o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo. Ele dita o mínimo, não o teto da cobertura. Se o medicamento tem registro na ANVISA (como o durvalumabe tem) e foi prescrito por seu médico como o mais adequado, a cobertura é obrigatória.

2. Alegação de uso "off-label" (fora da bula)

O plano pode recusar o custeio caso a indicação do médico seja para uma situação ainda não incluída na bula oficial do medicamento.

Por que essa justificativa é inválida? 

A decisão sobre qual terapia seguir pertence ao médico que acompanha o paciente, não aos auditores do plano de saúde. Se a indicação tem respaldo em evidências científicas, a recusa é considerada abusiva pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) e demais tribunais.

3. Argumento de tratamento experimental

Outra tática é classificar o tratamento como experimental para se isentar da obrigação de cobertura.

Por que essa justificativa é inválida? 

É uma alegação falsa. O durvalumabe é um fármaco aprovado pela ANVISA, o que significa que já passou por extensas pesquisas que comprovaram sua segurança e eficácia. Não se trata de um experimento.

4. O alto custo (a motivação real)

No fundo, a recusa é uma decisão puramente financeira. O alto valor do Imfinzi® leva as operadoras a criarem barreiras para a sua liberação. Contudo, o custo do tratamento não é um argumento legalmente válido para negar cobertura a um procedimento essencial para a saúde.

O custo do tratamento e a responsabilidade do plano

O tratamento com durvalumabe (Imfinzi®) tem um custo extremamente elevado. Cada aplicação pode variar entre R$ 25.000,00 e R$ 40.000,00.

Considerando a duração do tratamento, que pode se estender por um ano ou mais, o valor total pode ultrapassar R$ 500.000,00. É um montante que inviabiliza o custeio particular para a quase totalidade dos brasileiros, o que torna a cobertura pelo plano de saúde um direito fundamental.

A negativa é ilegal: como a justiça pode garantir seu tratamento

Sim, a recusa do plano em fornecer o durvalumabe é, na imensa maioria dos casos, ilegal. O direito à vida e à saúde, protegidos pela constituição e pelo código de defesa do consumidor, se sobrepõem às cláusulas contratuais que limitam o tratamento.

A ferramenta jurídica mais ágil e eficaz para reverter essa situação é a ação judicial com pedido de liminar.

A liminar é uma decisão provisória e rápida que o juiz concede no início do processo. Ao constatar a urgência do seu caso (o risco de a doença progredir) e a abusividade da negativa, o juiz pode ordenar que o plano de saúde forneça o medicamento em um prazo curtíssimo, geralmente em poucos dias.

Análise de valor: o investimento que protege sua saúde

A preocupação com os custos de um processo é legítima, mas precisa ser colocada em perspectiva.

Frente a um custo de tratamento de centenas de milhares de reais, o investimento em uma assessoria jurídica especializada para obter a liminar é uma fração mínima e incomparável desse valor.

Na prática, é o investimento que permite o acesso a um bem muito maior: a continuidade do seu tratamento, que será integralmente custeado pelo plano, como determina a lei e a decisão judicial.

Guia prático: o que fazer assim que receber o "não" do plano

Aja de forma rápida e organizada seguindo estes passos:

1. Exija a negativa formal por escrito: É seu direito ter o documento com a justificativa da recusa.

2. Peça ao seu médico um relatório clínico detalhado: O laudo deve explicar seu histórico, a importância e a urgência do tratamento com durvalumabe.

3. Separe todos os documentos relevantes: Carteirinha do plano, comprovantes de pagamento, exames e laudos médicos, e a própria negativa.

4. Procure uma advogada especialista em direito da saúde: A experiência de uma profissional da área é crucial para garantir a agilidade e o sucesso do seu pedido na justiça.

Conclusão

A terapia com durvalumabe (Imfinzi®) pode ser um ponto de virada no seu tratamento. Não permita que uma decisão administrativa ilegal do seu plano de saúde coloque sua saúde em risco. Você tem direitos e a lei está ao seu lado.

Se você ou um familiar teve o tratamento com Imfinzi® negado, tome uma atitude. Entre em contato conosco para uma análise completa do seu caso, sem compromisso.

Nossa especialidade é transformar negativas injustas em acesso garantido ao tratamento que você precisa e merece.

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(Disclaimer: Este artigo tem caráter informativo e não substitui uma consulta jurídica. Cada caso possui suas particularidades e deve ser analisado individualmente.)