Plano de saúde negou osimertinibe (Tagrisso®)? Seu direito ao tratamento do câncer de pulmão com mutação EGFR

Receber um diagnóstico de câncer de pulmão de não pequenas células com uma mutação no gene EGFR é uma notícia que carrega, ao mesmo tempo, um desafio e uma esperança. A esperança se materializa em medicamentos como o osimertinibe (Tagrisso®), o auge da medicina de precisão e uma das terapias-alvo mais eficazes já desenvolvidas para esta condição.

O Tagrisso® oferece um tratamento oral, direcionado, com altíssimas taxas de sucesso. Por isso, ter o acesso a essa medicação negada pelo plano de saúde é uma barreira que pode parecer intransponível, gerando um sentimento de desespero e injustiça.

Se você está vivendo essa situação, é crucial que saiba: a recusa do plano, na esmagadora maioria das vezes, é uma prática ilegal e abusiva. Você tem o direito de acessar a terapia que a ciência desenvolveu especificamente para o seu tipo de tumor, e existem caminhos legais para isso.

O que é o osimertinibe e como ele atua na mutação EGFR?

O osimertinibe é uma terapia-alvo de terceira geração, classificada como um inibidor de EGFR. Para entender sua ação, vamos a uma analogia:

Imagine que, em algumas células de câncer de pulmão, existe uma "antena" chamada EGFR que está com defeito, permanentemente "ligada", enviando sinais sem parar para a célula crescer e se dividir descontroladamente. Essa é a mutação EGFR.

O osimertinibe é um medicamento inteligente, projetado para encontrar e se encaixar perfeitamente nessa antena defeituosa, desligando o sinal. Ao fazer isso, ele interrompe o crescimento do tumor de forma precisa e eficaz.

Ele se destaca por dois motivos principais:

1. Supera a resistência: Funciona mesmo em tumores que se tornaram resistentes a inibidores de EGFR mais antigos (que desenvolveram a mutação T790M).

2. Protege o cérebro: Consegue atravessar a barreira que protege o cérebro, sendo muito eficaz para tratar ou prevenir metástases cerebrais, um risco comum neste tipo de câncer.

   
   

Suas indicações, aprovadas pela agência nacional de vigilância sanitária (ANVISA), são para o câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) com mutação EGFR em diferentes cenários:

• Primeira linha de tratamento para doença avançada ou metastática.

• Tratamento de pacientes que desenvolveram a mutação de resistência T790M.

• Tratamento adjuvante, ou seja, após a remoção cirúrgica do tumor em estágio inicial, para reduzir o risco de a doença voltar.

As principais razões (e desculpas) para a negativa do Tagrisso®

As negativas para um medicamento tão específico e vital se baseiam em argumentos frágeis, que podem ser combatidos legalmente.

1. A grande barreira: negativa para o tratamento adjuvante

Esta é, hoje, uma das negativas mais cruéis e comuns. O plano recusa o custeio quando o Tagrisso® é prescrito após a cirurgia, com o objetivo de aumentar as chances de cura e prevenir a volta da doença.

Por que essa justificativa é inválida? 

A alegação de que "não se trata de doença ativa" é um erro grave. O tratamento adjuvante é uma etapa essencial e comprovadamente eficaz (com base em estudos como o ADAURA) para evitar a recidiva e a metástase. Negá-lo é privar o paciente da chance de um tratamento curativo completo. A justiça reconhece que essa fase é parte indissociável do tratamento oncológico.

2. "Não consta no rol da ANS"

O plano alega que a indicação específica (especialmente a adjuvante) não está na lista da agência nacional de saúde suplementar (ANS).

Por que essa justificativa é inválida? 

A lei 14.454/2022 define o rol da ANS como uma lista de cobertura mínima, não máxima. Para um tratamento com tamanha evidência científica, indicação médica precisa e aprovação da ANVISA, a ausência no rol não é um impeditivo legal para a cobertura.

3. Custo exorbitante e uso oral

A recusa quase sempre é motivada pelo custo elevadíssimo do Tagrisso®, que pode ultrapassar os R$ 50.000,00 por mês. Além disso, o fato de ser de uso oral pode ser usado como pretexto. Ambos os argumentos são inválidos: a lei obriga a cobertura de antineoplásicos orais, e o custo do tratamento não é uma justificativa legal para a recusa.

O custo do tratamento e a obrigação indiscutível do plano

O tratamento anual com osimertinibe pode facilmente ultrapassar a marca de R$ 600.000,00. Este valor torna o custeio particular impossível para a realidade brasileira e evidencia que a cobertura pelo plano de saúde é a única via de acesso, sendo esta a sua obrigação contratual e legal.

A solução na justiça: a liminar para acesso imediato

Dado que o tratamento com osimertinibe é tempo-sensível, o caminho mais rápido e seguro para garantir o seu direito é a ação judicial com pedido de liminar.

A liminar é uma decisão de urgência que o juiz pode conceder em poucos dias. Com base no seu relatório médico, que comprova a presença da mutação EGFR e a necessidade imperiosa do medicamento, o juiz pode obrigar o plano de saúde a fornecer o Tagrisso® imediatamente, para que seu tratamento não sofra atrasos.

Análise de valor: o investimento que garante o acesso à medicina de precisão

O investimento em uma assessoria jurídica especializada é incomparavelmente menor do que o custo de uma única caixa do medicamento. É o passo fundamental para destravar o acesso a um tratamento de centenas de milhares de reais, que pode mudar o curso da sua doença e que será integralmente custeado pelo plano, por força de decisão judicial.

Guia prático: seus primeiros passos ao receber a negativa

Se o seu acesso ao osimertinibe foi negado, aja com estratégia:

1. Exija a negativa formal por escrito, com a justificativa detalhada.

2. Peça ao seu médico um relatório clínico robusto. O laudo deve destacar a presença da mutação EGFR (anexando o resultado do exame genético), a superioridade do osimertinibe para o seu caso e a urgência do início, citando, se possível, os estudos científicos que embasam a recomendação (ex: estudo ADAURA para uso adjuvante).

3. Organize seus documentos: a negativa, o relatório médico, o laudo da biópsia e do teste genético, a carteirinha do plano e os comprovantes de pagamento.

4. Procure uma advogada especialista em direito da saúde, que tenha experiência com terapias-alvo de alto custo e negativas de tratamento adjuvante.

Conclusão

O tratamento com osimertinibe (Tagrisso®) não é uma opção, mas sim a terapia direcionada para quem possui a mutação EGFR. É a medicina personalizada em sua melhor forma. A negativa do plano de saúde é uma barreira que se opõe não apenas ao seu direito, mas ao avanço da ciência.

Se o seu plano de saúde negou o Tagrisso®, não aceite um "não" como resposta.

Entre em contato conosco para uma análise completa e sem compromisso do seu caso.

Nossa missão é lutar para que a burocracia não impeça você de receber o tratamento mais avançado e eficaz para a sua condição.

Fale conosco no WhatsApp clicando no botão abaixo: 

WHATSAPP

(Disclaimer: Este artigo tem caráter informativo e não substitui uma consulta jurídica. Cada caso possui suas particularidades e deve ser analisado individualmente.)