Plano de Saúde negou tratamento ABA para Autismo? Conheça seus direitos e a lei!

Para uma família que recebe o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), a busca por terapias que possam garantir o desenvolvimento e a qualidade de vida da criança se torna a missão mais importante.

Dentro da ciência, o método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) é reconhecido mundialmente como uma das intervenções mais eficazes e essenciais para o desenvolvimento de habilidades de comunicação, sociais e de autonomia.

Diante de um laudo médico que prescreve a terapia ABA de forma intensiva, a negativa de cobertura pelo plano de saúde é um golpe devastador. É uma barreira que ameaça o futuro e o potencial de uma criança, gerando uma angústia imensa nos pais e cuidadores.

Se você está enfrentando essa luta, saiba que a recusa do plano de saúde é ilegal e abusiva. A legislação brasileira e o poder judiciário têm consistentemente protegido o direito das crianças com autismo a receberem o tratamento completo, conforme prescrito por seus médicos.

O que é a Terapia ABA e por que ela é essencial para o Autismo?

A Análise do Comportamento Aplicada (ABA) é uma ciência, não um método alternativo. É um conjunto de técnicas de ensino intensivas e estruturadas, baseadas em evidências científicas, que visam:

• Desenvolver habilidades essenciais: Como a fala, a comunicação, a interação social e as habilidades motoras.

• Aumentar comportamentos positivos: Como a capacidade de seguir instruções e de se engajar em atividades.

• Reduzir comportamentos desafiadores: Como crises, agressividade ou auto lesão.

O tratamento é prescrito por um médico e o plano terapêutico, incluindo a carga horária semanal (que pode ser de 10, 20, ou até 40 horas), é definido por uma equipe multidisciplinar. Para o desenvolvimento de uma criança com autismo, a terapia ABA não é um luxo, mas uma necessidade fundamental.

A Negativa do Plano de Saúde é Ilegal? O que a Lei Diz.

Sim, a negativa é ilegal. O direito dos pacientes com autismo é amplamente amparado pela legislação brasileira.

1. A Cobertura é Obrigatória pelo Rol da ANS

Os planos de saúde por muito tempo usaram a desculpa de que o "método ABA" não estava no rol da agência nacional de saúde suplementar (ANS). Esse argumento é ultrapassado e inválido. O que o rol da ANS prevê é a cobertura para sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais. O método a ser utilizado (seja ABA, Denver, etc.) é uma decisão técnica do profissional e do médico, não cabendo ao plano de saúde interferir.

2. Fim do Limite de Sessões

Outra desculpa comum era a limitação do número de sessões anuais. Essa prática também se tornou ilegal. A ANS, por força de decisões judiciais, determinou o fim do limite de consultas e sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, como o autismo. Se o médico prescreve 20 horas semanais, o plano deve cobrir as 20 horas semanais.

3. A Lei Berenice Piana (Lei nº 12.764/2012)

Esta é a lei que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. Ela garante que a pessoa com TEA seja considerada pessoa com deficiência para todos os efeitos legais, assegurando seu direito a um diagnóstico precoce, tratamento, terapias e medicamentos pelo sistema de saúde.

A Desculpa Mais Comum Hoje: "Não há prestador na rede credenciada"

Com os argumentos anteriores derrubados, a desculpa mais frequente hoje é a alegação do plano de que não possui clínicas ou profissionais qualificados para aplicar a terapia ABA em sua rede credenciada.

Por que essa justificativa não isenta o plano?

Se o plano de saúde não oferece um profissional ou clínica capacitada em sua rede, em um local e tempo acessíveis, ele tem a obrigação legal de custear o tratamento fora da rede. Isso significa que o plano deve arcar com o reembolso integral das despesas que a família tiver com um profissional particular de sua escolha. O plano não pode simplesmente "lavar as mãos"; a responsabilidade de fornecer o tratamento é dele.

A Justiça como Aliada: A Liminar para Início Imediato da Terapia

Para o desenvolvimento de uma criança, o tempo é um fator crucial. Cada dia sem a terapia adequada pode representar uma perda irreparável. Por isso, o caminho mais rápido e eficaz para garantir o tratamento é a ação judicial com pedido de liminar.

A liminar é uma decisão de urgência que o juiz pode conceder em poucos dias. Com base no laudo médico detalhado que comprova a necessidade e a urgência da terapia ABA, o juiz pode obrigar o plano de saúde a autorizar e custear o tratamento imediatamente, seja na rede ou fora dela, através do reembolso integral.

Guia prático: seus primeiros passos após a negativa

Se o tratamento ABA do seu filho foi negado, siga este roteiro:

1. Exija a negativa formal e por escrito, com a justificativa detalhada.

2. Peça ao médico um relatório clínico excepcional. O laudo deve ser completo, descrevendo o diagnóstico, as dificuldades da criança e a necessidade da terapia ABA com a carga horária semanal prescrita. É fundamental que o relatório justifique o porquê daquela quantidade de horas.

3. Organize todos os documentos: a negativa, o relatório médico, a carteirinha do plano e os comprovantes de pagamento.

4. Procure um(a) advogado(a) especialista em direito da saúde. A experiência em casos de autismo e terapia ABA é decisiva para o sucesso e a agilidade da ação.

Conclusão

A luta pelo direito ao tratamento ABA é, em essência, uma luta pelo futuro do seu filho. A negativa do plano de saúde é uma barreira ilegal que se opõe não apenas à lei, mas ao desenvolvimento e à inclusão de uma criança. Você tem a lei e a justiça ao seu lado para derrubar essa barreira.

Se o seu plano de saúde negou ou está limitando o tratamento ABA, não desista. Entre em contato conosco para uma análise completa e sem compromisso do seu caso.

Nossa missão é lutar para que cada criança com autismo tenha acesso à terapia que precisa para atingir seu máximo potencial.

(Disclaimer: Este artigo tem caráter informativo e não substitui uma consulta jurídica. Cada caso possui suas particularidades e deve ser analisado individualmente.)