O plano de saúde negou o exame solicitado pelo médico?

O plano de saúde negou o exame solicitado pelo médico?

Receber uma negativa do plano de saúde para a realização de um exame crucial para o diagnóstico ou acompanhamento de uma condição de saúde é uma situação extremamente frustrante e preocupante. Afinal, um diagnóstico preciso é o primeiro passo para um tratamento eficaz.

Muitos beneficiários, diante da recusa da operadora, sentem-se de mãos atadas e acabam não realizando exames essenciais, o que pode colocar a saúde em grave risco.

Contudo, é fundamental saber que a negativa do plano de saúde não é o fim da linha. Na grande maioria dos casos, essa recusa é considerada abusiva pela Justiça brasileira.

Se você está passando por isso, este guia completo e didático irá mostrar o que fazer para garantir o seu direito à saúde.

1. Entendendo os principais motivos da negativa

O primeiro passo é sempre exigir que o plano de saúde forneça a justificativa da negativa por escrito. Este é um direito seu. Com esse documento em mãos, você poderá identificar o motivo e combatê-lo da forma correta.

As desculpas mais comuns utilizadas pelos planos são:

• O exame não está no Rol da ANS: O Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a lista de cobertura mínima obrigatória. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já pacificou o entendimento de que este rol é exemplificativo. Isso significa que, se o exame foi prescrito pelo seu médico como essencial para o seu diagnóstico ou tratamento, ele deve ser coberto, mesmo que não esteja na lista.

• Não preenchimento das Diretrizes de Utilização (DUTs): Para alguns exames mais complexos ou de alto custo (como PET-CT ou exames genéticos), a ANS estabelece critérios técnicos para a cobertura, as chamadas DUTs. O plano pode alegar que você não se enquadra nessas diretrizes. Contudo, o relatório do seu médico pode e deve justificar a necessidade do exame para o seu caso específico, superando as diretrizes genéricas da ANS.

• Alegação de exame "experimental": Essa justificativa só é válida se o procedimento não tiver nenhuma comprovação científica ou eficácia reconhecida. Se o exame possui registro na ANVISA e é reconhecido pela comunidade médica, a recusa é abusiva.

• Alto custo do procedimento: O valor do exame não é um critério válido para a operadora negar a cobertura. A obrigação do plano de saúde é garantir o tratamento necessário para a manutenção da saúde do beneficiário, independentemente do custo.

2. O passo a passo para reverter a negativa

Com a recusa formal em mãos, é hora de agir. Uma boa organização e a documentação correta são suas maiores aliadas.

Passo 1: Peça um relatório médico detalhado e robusto

Este é o documento mais importante para o seu caso. Volte ao médico que solicitou o exame e peça um relatório completo, que deve conter:

• Seu diagnóstico ou a hipótese diagnóstica, com o respectivo código CID.

• A indicação expressa do exame solicitado.

• Uma justificativa detalhada sobre a imprescindibilidade do exame. O médico deve explicar por que outros exames disponíveis não são suficientes para o seu caso.

• Se a negativa foi por causa de uma DUT, o médico deve justificar por que você precisa do exame, mesmo sem preencher todos os critérios da diretriz.

• A descrição dos riscos à sua saúde caso o exame não seja realizado, impactando o diagnóstico e o início do tratamento correto.

Passo 2: Organize toda a documentação

Reúna os seguintes documentos:

• O relatório médico detalhado.

• A negativa por escrito do plano de saúde.

• A solicitação médica original do exame.

• Laudos de exames anteriores que justifiquem a necessidade do novo exame.

• Seus documentos pessoais (RG e CPF).

• Cópia do contrato do plano de saúde e da carteirinha.

• Os três últimos comprovantes de pagamento da mensalidade.

3. Os caminhos para garantir a realização do exame

Existem três esferas de atuação para buscar seu direito. Elas podem, inclusive, ser utilizadas ao mesmo tempo.

A. Contato com a Ouvidoria do Plano e Reclamação na ANS

O primeiro caminho é o administrativo. Com a documentação em mãos, registre uma reclamação na ouvidoria do seu plano de saúde. Em paralelo, abra um chamado na ANS através do site ou pelo telefone 0800 701 9656. A ANS irá notificar a operadora, que terá um prazo para resolver a sua demanda. Muitas vezes, essa mediação é suficiente.

B. Ação Judicial com Pedido de Liminar: O Caminho Mais Efetivo

Se a via administrativa não funcionar ou se o seu caso for urgente, a solução mais eficaz é ingressar com uma ação judicial. Para isso, é altamente recomendável que você procure um advogado especialista em Direito da Saúde.

O advogado irá entrar com um processo judicial solicitando uma decisão liminar. A liminar funciona como uma autorização judicial provisória e de urgência, que pode ser concedida pelo juiz em questão de dias (ou até horas, dependendo da gravidade).

Ao conceder a liminar, o juiz determina que o plano de saúde autorize e custeie imediatamente a realização do exame, sob pena de multa diária em caso de descumprimento. Isso garante que você não tenha que esperar até o fim do processo para ter acesso ao seu diagnóstico.

O que a Justiça Diz?

O Poder Judiciário tem um posicionamento muito firme em favor do consumidor nesses casos. O entendimento consolidado é que:

• A escolha do procedimento diagnóstico ou terapêutico é uma atribuição do médico que acompanha o paciente, e não do plano de saúde.

• A recusa em autorizar um exame essencial para o diagnóstico de uma doença coberta pelo contrato é uma prática abusiva.

• A falta de previsão no Rol da ANS não autoriza, por si só, a negativa de cobertura.

Conclusão: Lute pelo seu direito ao diagnóstico

A saúde é um direito fundamental. Uma negativa de exame por parte do plano de saúde pode trazer angústia, mas é uma barreira que pode ser superada. Seja proativo, siga os passos deste guia e, se necessário, não hesite em procurar a Justiça.

Lembre-se: um diagnóstico rápido e preciso é a chave para um tratamento bem-sucedido e para a sua qualidade de vida.

Este artigo foi útil? Compartilhe e ajude outras pessoas a conhecerem seus direitos!

Fale conosco no WhatsApp clicando no botão abaixo: 

Whatsapp