Períodos de carência no plano de saúde: Um guia sobre prazos e regras!

Uma das primeiras perguntas que surgem ao contratar um plano de saúde é: “quando posso começar a usar?”. A resposta para essa pergunta está diretamente ligada aos chamados períodos de carência.

Entender o que são, por que existem e quais são os prazos legais definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o primeiro passo para usar seu plano com segurança e evitar surpresas desagradáveis em momentos de necessidade.

Este guia definitivo irá esclarecer todas as regras sobre as carências, para que você conheça e possa exigir seus direitos.

O que é a carência e por que ela existe?

A carência é o período, contado a partir do início da vigência do contrato, durante o qual o beneficiário precisa esperar para ter acesso a determinadas coberturas e procedimentos.

Essa exigência existe como um mecanismo de proteção para o sistema. Ela evita que uma pessoa contrate o plano apenas porque acabou de descobrir uma necessidade de alto custo (como uma cirurgia, por exemplo), use o serviço imediatamente e cancele em seguida. Essa prática, conhecida como seleção adversa, tornaria os planos insustentáveis para todos os outros membros do grupo.

É fundamental saber que esses prazos não podem ser definidos aleatoriamente pela operadora. Eles obedecem a limites máximos estabelecidos por lei.

Os prazos máximos de carência definidos pela ANS

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656/98) estabelece os seguintes prazos máximos que a sua operadora pode exigir. Lembre-se, o plano pode oferecer prazos menores, mas nunca maiores que estes:

• 24 horas para casos de urgência e emergência: Para situações de acidentes pessoais, complicações na gestação, ou que impliquem em risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis. Após 24 horas da contratação, você já tem direito a esse tipo de atendimento.

• 30 dias para consultas e exames simples: Inclui consultas médicas em todas as especialidades e exames laboratoriais básicos, como um hemograma ou exames de urina.

• 180 dias para demais serviços: Este é o prazo padrão para a maioria das coberturas, incluindo:

  • Internações hospitalares

  • Cirurgias eletivas (aquelas que são programadas, sem caráter de urgência)

  • Exames de alta complexidade (como tomografias, ressonâncias magnéticas, cateterismo, etc.)

  • Terapias (fisioterapia, fonoaudiologia, psicoterapia, etc.), respeitando o número de sessões previsto em contrato.

• 300 dias para parto a termo: Este é o prazo específico para partos programados. É importante destacar que esta carência não se aplica a partos prematuros que ocorram em uma situação de emergência, pois nesse caso vale a regra das 24 horas.

• 24 meses para doenças e lesões preexistentes (DLPs): Quando o beneficiário informa na declaração de saúde que já possui uma doença, o plano pode aplicar a Cobertura Parcial Temporária (CPT). Durante 24 meses, a operadora pode se recusar a cobrir cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade diretamente ligados àquela doença. No entanto, o atendimento de rotina, como consultas e exames simples para a DLP, continua coberto após 30 dias.

Exceções e regras especiais: É possível "pular" a carência?

Sim, em algumas situações específicas, é possível contratar um plano sem precisar cumprir novos períodos de carência.

• Portabilidade de carências: É o direito que o beneficiário tem de trocar de plano de saúde, dentro da mesma operadora ou para uma concorrente, levando consigo as carências já cumpridas. Para isso, é preciso atender a algumas regras, como estar no plano atual por um tempo mínimo e escolher um novo plano compatível em faixa de preço.

• Planos coletivos empresariais: Em contratos empresariais com 30 ou mais beneficiários, há isenção total de carência para os funcionários que aderirem ao plano em até 30 dias da sua contratação pela empresa.

• Ofertas da operadora: Algumas operadoras, como vantagem comercial, podem oferecer a redução ou isenção de carências para novos clientes. Verifique sempre se essa oferta consta por escrito na sua proposta de adesão.

Seus direitos foram desrespeitados? A ajuda profissional é essencial

Navegar pelas regras de carência pode ser complexo, e infelizmente, negativas de atendimento baseadas em interpretações incorretas ou abusivas dos prazos acontecem. Uma recusa em um momento de fragilidade pode ter consequências graves para a sua saúde.

Se você acredita que seu plano de saúde negou indevidamente uma cobertura alegando carência, não hesite em buscar orientação. Uma advogada especialista em direito da saúde é a profissional capacitada para analisar seu contrato, confrontá-lo com a legislação e as normas da ANS, e tomar as medidas necessárias para proteger seu direito.

Desde uma notificação extrajudicial até uma ação com pedido de liminar para garantir o atendimento imediato, a assessoria jurídica é o caminho mais seguro e eficaz para reverter uma injustiça.

Não deixe que uma interpretação abusiva coloque sua saúde em risco. Entre em contato e saiba como podemos defender os seus direitos.

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